[성공사례] 수면내시경 회복실 사망 사건의 배경과 경과

간단한 검사라고 들었는데, 회복실에서 돌아가셨습니다

안녕하세요. 의료사고 사건을 다루는 이일형 변호사입니다.

60대 환자는 수면 위내시경 검사를 받은 뒤 회복실로 옮겨졌습니다. 그러나 의식을 되찾지 못했고, 산소포화도가 급격히 떨어졌습니다. 병원은 고령 환자에게 나타난 예측하기 어려운 마취 반응이라고 설명했습니다.

유족이 확인하고 싶었던 것은 마취 반응 자체보다 이상 징후가 나타난 뒤 병원이 어떻게 대응했는지였습니다.

기록에는 처치가 시작되기 전 10분이 남아 있었습니다

회복실 담당 간호사는 산소포화도 저하를 확인했지만 즉시 처치하지 않고 10분 이상 지켜본 것으로 파악됐습니다. 뒤늦게 응급처치가 시작됐으나 환자는 저산소성 뇌손상을 입고 사망했습니다.

수면내시경은 시술이 끝난 뒤에도 진정제의 영향이 남을 수 있습니다. 그래서 이 사건에서는 마취 전 평가나 시술 자체보다 회복실에서 산소포화도 저하를 언제 인지했고, 산소 공급과 기도 확보, 의사 호출이 언제 이루어졌는지가 핵심이었습니다.

마취기록과 회복실 기록을 한 줄로 연결했습니다

저희는 마취기록, 회복실 모니터링 기록, 응급처치 기록을 확보했습니다. 회복실 기록에는 산소포화도가 떨어진 시점이 남아 있었지만 처치 기록은 약 10분 뒤부터 시작됐습니다.

마취통증의학과 전문의 감정의견도 함께 제출했습니다. 감정인은 산소포화도 저하 직후 기도 확보와 산소 투여가 이루어졌다면 사망을 막을 가능성이 있었다는 취지로 판단했습니다. 병원이 말한 ‘예측 불가능한 반응’과 별개로, 이상 징후를 확인한 뒤의 대응을 따져야 한다는 것이 저희 주장이었습니다.

법원은 회복실 처치 과실을 인정했습니다

법원은 처치 지연과 사망 사이의 인과관계를 받아들이고 병원의 손해배상 책임을 인정했습니다. 간단한 검사였는지, 의원급 의료기관이었는지는 회복실에서 확인된 위험 신호에 대응해야 할 의무를 없애지 못했습니다.

회복실 사고는 몇 분의 기록이 결론을 바꿀 수 있습니다. 모니터링 기록과 간호기록, 산소 공급, 의사 호출, 심폐소생술 시작 시각을 따로 보지 않고 하나의 시간표로 맞춰봐야 합니다. 이 사건 역시 그 10분을 기록으로 설명한 사건이었습니다.

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작성자: 변호사/변리사/약사/미국 회계사(Maine) 이일형 변호사 (law@lawyerlih.com)

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